江人社发〔2010〕731号

各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法（暂行》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法（暂行）

一、特定病种的认定标准

基本医疗保险特定病种严格按照《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》执行。

二、特定病种门诊待遇的申请办法

（一）特定病种门诊申请登记

参保人办理特定病种门诊待遇申请手续时，须到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并经医务科（医教科）确认盖章，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片一张、身份证和江门市社会保障卡或城乡居民医保卡，到社会保险经办机构办理登记审核手续。其中精神病（含城乡居民基本医疗保险的精神分裂症，以下简称城乡医保的精神分裂症）、肺结核活动期间需在专科医院鉴定。符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称《专用证》）。《专用证》从批准之日起生效，参保人享受特定病种门诊相关待遇。城乡居民基本医疗保险参保人可将申请资料报社保协理员或当地社会保险管理所统一办理申办手续。

（二）特定病种专用证年审

1、年审病种：恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）。

2、参保人或代办人应于每年12月携带《专用证》、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书等相关资料到当地社会保险经办机构办理年审手续。其中肺结核活动期间的年审由肺结核专科防治门诊定点医疗机构代办。

3、年审未达到特定病种的认定标准或未按规定年审的，从次月起暂停享受特定病种门诊相关待遇资格。补审后符合条件的，可继续享受待遇。

三、特定病种用药及诊疗项目范围

特定病种用药及诊疗项目范围严格按照《江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围》执行。凡不在范围内的费用，基金不予支付。

肺结核活动期间、精神病（含城乡医保的精神分裂症）须分别在我市肺结核专科门诊和精神病专科门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付范围内的费用。

2、江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围（以电子版发）

3、江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表

4、特定病种门诊专用证（样本）