统一社会信用代码

企业名称

委托信息

被委托人姓名

证件类型

证件号码

手机号码

（被委托人身份证复印件正、反面粘贴处）

委托事项

□填报本表信息   □办理和领取印章    □修改表格资料

委托期限

   年  月 日至  年   月  日

法定代表人/负责人/经营者签名

日期

          年    月     日

公安刻章信息

所属行政区划

拟选刻章单位

刻章类型和数量

□单位名称章壹枚   □财务专用章  枚  □发票专用章  枚  □合同专用章  枚

□其他                                                                      

银行预约开户信息

开户银行全称