证件类型

□居民身份证          □其他

身份证件号码

联系电话

近亲属姓名

及联系电话

户籍地址

现居住地址

用人单位名称

工伤时间

工伤认定时间

伤残部位

工伤认定决定书文（编）号

辅助器具配置结论书

文（编）号

申报事项确认栏

申请事项

□异地配置辅助器具确认

□异地配置辅助器具及对拟发生的交通费用申请按规定报

  销的确认

申请异地配置的辅助器具名称

申请主体

□工伤职工         □工伤职工近亲属         □用人单位

申请人

联系电话

出发地：                 目的地：              

申请异地配置的理由（如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请一并填写理由）

签名或盖章           

年  月  日         

用人单位意见

盖章              

年  月  日         

异地工伤保险辅助

器具配置协议机构

的情况及意见

名称：

地址：

级别

联系电话

本协议机构属于      省       市       地区

意见：

盖章              

年  月  日         

社会保险

经办机构意见

 盖章              

年  月  日