江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于进一步完善基本医疗保险

家庭病床管理工作的意见

各市、区人民政府，市社保局：

根据《关于印发广东省开展家庭病床服务工作指引（试行）的通知》(粤卫办〔2014〕52号)、《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》（江人社发〔2010〕729号）、《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕855号）和《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕856号）等文件规定，为进一步完善基本医疗保险家庭病床管理工作，经市人民政府同意，现结合我市实际，就基本医疗保险家庭病床管理有关工作提出如下意见：

一、建床条件

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人（以下简称参保人）申请开设家庭病床必须同时具备以下条件：

（一）符合如下疾病情况之一，且诊断明确、适合居家并需要医护人员定期上门实施治疗和护理，有近两年来二级及以上医疗机构的住院或门诊诊疗记录的：

1.慢性阻塞性肺气肿急性发作；

2.恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）；

3.脑血管意外瘫痪康复期、重度老年痴呆、帕金森氏综合症生活不能自理；

4.需长期卧床休息的骨折（仅限股骨颈骨折、股骨头坏死或股骨头置换术后，髋关节骨折或置换术后）；

5.慢性心功能不全三级以上疾病；

6.慢性多器官功能衰竭；

7.肝硬化失代偿期；

8.长期卧床并发肺部感染或褥疮；

9.在家进行腹膜透析的尿毒症；

10.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

（二）参保人体弱行动不便，长期卧床，到医疗机构连续就诊有困难，并存在生活部分不能自理的（指中度及中度以上功能障碍）才可建床。生活部分不能自理评价指标见附件《江门市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表》（以下简称《生活能力评定量表》）。

（三）家中有监护人照顾、与建床医疗机构保持定期联系能力，并能协助医生、护士对参保人进行相关护理。

（四）由家庭病床定点医疗机构开设家庭病床。

二、机构与人员资质

（一）家庭病床定点资格管理。新申请家庭病床定点资格的医疗机构必须是基本医疗保险定点医疗机构中经卫生行政管理部门批准设立的具有住院部管理能力的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。开展家庭病床服务的社区卫生服务中心（乡镇卫生院），应取得《医疗机构执业许可证》，符合城市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）基本标准。

（二）家庭病床配置及报备。对经社会保险经办机构确定的家庭病床，家庭病床定点医疗机构应按规定配置，并实施“一医一护”专职管理，有条件的可增加责任护士的数目，家庭病床责任医师、管床护士名单及变动情况应及时向所属社会保险经办机构报备。

三、建床提交材料

家庭病床定点医疗机构为符合条件的参保人办理家庭病床建床手续时，参保人除应按《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕855号）的规定提交相关材料外，还应提供二级及以上医疗机构开具的相关疾病诊断证明及相关病历、检查报告等资料。家庭病床定点医疗机构为参保人办理家庭病床建床手续时，应对参保人进行生活能力评定，并填写《生活能力评定量表》。

四、建床与服务项目

（一）建床。

1.2015年度起，社保年度内参保人可申请建床2次。需增加建床次数的，由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组（聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务项目）会审后方可建床，每人每年建床次数最多不得超过3次。家庭病床与老年病区互转的，须经医疗专家组会审。

2.建床时，责任医师或管床护士详细告知参保人（或家属）建床手续、服务内容、参保人及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等事项，发给家庭病床建床告知书，指导参保人（或家属）按规定办理建床手续，并签订家庭病床服务协议书。

3.责任医师或管床护士对参保人访视时，应详细询问建床参保人病情，进行必要的检查、诊断，合理制订治疗计划，并按规定做好病历记录。

4.申请建立家庭病床的参保人应具有良好的监护条件，即在建床期间至少指定一名监护人或委托监护人，并保持随时通讯联系。参保人居住房间应安静明亮、通风良好，并保持环境和个人清洁卫生。

（二）服务项目。

1.居民健康档案的建立、补充、完善和更新。

2.利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。

条件允许并在严格采取了安全防范措施的前提下，可开展肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。

3.检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。

4.建立责任医师和管床护士家庭病床巡查制度。

5.居民健康管理，包括：重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。

6.除上述外，其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。

（三）治疗护理。

1.责任医师和管床护士应根据病情制定查床计划，建立医护联合工作机制，一般每周巡诊1-2次。参保人病情需要或出现病情变化可增加巡诊次数。必要时请上级医师、护士查床。

2.定期巡诊时应作必要的体检和适宜的辅助检查，提出诊断、治疗和护理意见，向参保人或家属交待注意事项，进行健康指导。

3.对新建床参保人，上级医师、护士应在3天内完成巡诊，并在病情变化或诊疗方案改变时及时巡诊。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。

4.管床护士根据医嘱执行相应治疗计划。管床护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。

5.管床护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。

五、撤床程序

（一）撤床条件。具备以下条件之一者，应办理撤床：

1.经治疗疾病得到治愈；

2.经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗；

3.病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院进一步诊治；

4.参保人死亡；

5.参保人由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。

（二）撤床程序。责任医师应开具家庭病床撤床证，指导参保人（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。建床参保人（或家属）要求停止治疗或撤床的，责任医师应将该情况记录在撤床记录中，经参保人（或家属）签字后办理撤床手续。撤床后，家庭病床病历归入参保人病史定点医疗机构一并保存，并按病历存档要求进行存档保管，完整保存家庭病床档案2年以上。

六、加强监督管理

（一）建立基本医疗保险家庭病床总量控制机制。各市、区社会保险经办机构应根据当地基本医疗保险基金收支预算情况、地方财政投入、家庭病床服务人次和定点医疗机构基本条件（床位、医护人员配置等）合理规划各定点医疗机构年度建床总量，每年12月底前将本市、区家庭病床总体规划报当地人力资源社会保障(社会事务)局提出初步审核意见后，报市人力资源社会保障局确定，并同时抄送市社保局。市人力资源社会保障局根据各市、区基本医疗保险基金收支情况，结合我市实际，全市统筹规划确定各市、区家庭病床总体数量。全市家庭病床总体规划三年调整一次。

在市人力资源社会保障局统筹确定的家庭病床总体数量外，各级社会保险经办机构也可根据当地社会对家庭病床需求的实际，报请当地政府批准，增加家庭病床数量；但所增加的家庭病床数量发生的医疗费用，参照家庭病床结算标准和方式，纳入当地财政年度预算，由各级社会保险经办机构与家庭病床定点医疗机构定期结算并将相应资料报同级财政部门备案，不得由基本医疗保险基金支付。

（二）加强基本医疗保险家庭病床结算管理。每家家庭病床定点医疗机构纳入基本医疗保险家庭病床结算的床位数，按“一医一护”管理家庭病床数量不得超过15张床的标准计算。每一社保年度内，每家家庭病床定点医疗机构年度建床数量不得超过批准的年度建床总量，超过年度建床总量的，基本医疗保险基金不予支付。

家庭病床定点医疗机构未及时为符合撤床条件的参保人办理撤床的，经驻院医保代表探访发现后，报属地社会保险经办机构，从发现之日起发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；若家庭病床定点医疗机构有异议的，可提交医疗专家组进行会审（医疗专家组由各级社会保险经办机构负责组织3个或5个医疗专家组成，聘请医疗专家的费用可按规定在聘请医学专家费用中列支或纳入政府购买服务中）。

家庭病床定点医疗机构应按规定为家庭病床参保人建立完整的病历档案，因病施治，合理诊疗，参保人病情所需的用药不得推诿参保人到门诊或药店自行购药，不得将与参保人病情无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围，严禁搭车开药或串换药品。

日均费用限额是社会保险经办机构与家庭病床定点医疗机构之间结算家庭病床医疗费用的总体控制指标。家庭病床定点医疗机构对家庭病床参保人要坚持因病施治，不得将指标具体分解到每个参保人。

（三）强化基本医疗保险家庭病床经办管理。社会保险经办机构应加强辖区家庭病床定点医疗机构家庭病床服务的监管，负责基本医疗保险家庭病床的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作；制定基本医疗保险家庭病床经办规程，建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估；建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。加强基本医疗保险家庭病床宣传，建立相应投诉受理机制，根据参保人投诉举报等情况，加强对医疗服务质量方面的监督检查，检查情况纳入分级管理评分内容，对情节严重者暂停或取消其基本医疗保险家庭病床服务协议。

七、实施时间

本意见从2015年 9月 1日起执行，有效期三年。

 

附件：江门市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表

江门市人力资源和社会保障局     江门市卫生和计划生育局

2015年7月9日

公开方式：主动公开

江门市人力资源和社会保障局办公室         2015年7月13日印发