江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本

医疗保险基金使用管理工作的意见

各市、区人民政府，市社保局：

根据省人力资源社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（粤人社函〔2014〕2398号），为进一步完善我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）基金管理制度，经市人民政府同意，现就基本医疗保险基金使用管理工作提出如下意见：

一、建立基本医疗保险部门联动管理机制

（一）建立基本医疗保险基金监管部门联席会议。建立基本医疗保险基金监管部门联席会议（以下简称基金监管部门联席会议），由市人力资源社会保障局主要领导为召集人，市人力资源社会保障、财政、卫生计生、公安、审计、食品药品监管、社保等部门分管领导为成员，部门联动，进一步加强基本医疗保险基金管理，确保基本医疗保险基金安全有效运行。联席会议日常工作由市人力资源社会保障局承担。各成员单位在各自职责范围内，共同做好医疗保险监督管理工作。各市、区要建立相应的基金监管部门联席会议，负责本地区医疗保险监督管理工作。

（二）建立基本医疗保险社会监督小组。由江门市社会保险监督委员会组建基本医疗保险社会监督小组，小组成员由江门市社会保险监督委员会聘请社会各界人士代表组成，负责对基本医疗保险基金实行专项社会监督，收集社会对基本医疗保险管理问题和建议，定期向基金监管部门联席会议提出意见和建议。

（三）健全部门联动管理机制。

1.建立例会制度。基金监管部门联席会议定期不定期召开例会，通报基金管理工作。定期例会每半年召开一次。不定期例会根据实际需要可每季度或每月适时召开。例会专题研究基本医疗保险基金管理突出问题，提出管理措施和问题解决意见。市社保局应每季度向市人力资源社会保障局报送基金运行情况和监管中发现的突出问题，发现重大违法违规情形时，要及时报送。市人力资源社会保障局根据各部门对基金运行状况及监管中发现的突出重大问题，形成情况通报，在例会中通报研究。

2.建立通报核查制度。每次例会后，由基金监管部门联席会议发出通报，明确核查事项，核查部门，核查时限，及时查处违规违法行为。

二、完善基本医疗保险结算管理制度

（一）调整医疗费用结算办法。

1.控制定（限）额标准增长。定点医疗机构年初预算定（限）额标准每两年调整时，增长幅度不能超过5%。

2.日均费用定额改为日均费用限额。从2015年8月1日起，除“植物人”外，将《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》（江人社发〔2010〕729号，以下简称729号文）规定的基本医疗保险参保人（以下简称参保人）中的特定人群疾病住院治疗费用的结算方式由日均费用定额调整为日均费用限额进行周期性结算。

日均费用限额周期性结算是指在结算周期内发生的平均住院医疗费用，超过定点医疗机构日均费用限额标准的，按日均费用限额标准结算，低于日均费用限额标准的，按实际发生的住院医疗费用结算。

3.缩短结算周期。从2015年8月1日起，特定人群在同一家定点医疗机构出入院时间在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。

（二）控制住院费用超支补偿比例。2015年度起，按照属地参保人发生医疗费用清算原则进行年度决算时，在全市基金当期结余的前提下，定点医疗机构年度住院医疗费用总额超过年初预算定额标准总额的，在按年初预算定额标准总额结算的基础上，超出部分按以下办法结算：

年度决算出现结余的市、区，超出部分在5%范围以内的，由社会保险经办机构根据729号文规定的情况给予补偿；超出部分在5%范围以上的，基金不补偿，由定点医疗机构自行承担。年度决算出现赤字的市、区，基金对定点医疗机构超出基金决算金额部分不予支付。

全市基金当期出现赤字时，基金对各定点医疗机构超出基金决算金额部分全市均不予支付，由各定点医疗机构自行消化解决。

各市、区应履行对参保人跟踪管理服务职责，上下协同，落实责任，联动做好参保人医疗费用管理控制工作。

三、建立健全基本医疗服务监管制度

（一）健全定点医疗机构管理制度。

1.实时上传诊疗用药原始数据。从2015年8月1日起，定点医疗机构通过基本医疗保险信息系统实时上传参保人诊疗和用药原始数据（包括规格、剂型、用法等）。

2.建立医疗服务监管指标统计制度。将定点医疗机构住院人次、人次均住院费用和增长率、平均住院床日、医疗总费用和增长率、药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标，纳入定点医疗机构监管统计指标。将参保人就医频次，购药数量和金额等指标，纳入参保人监管统计指标。

进一步完善基本医疗保险信息管理系统，从2015年8月1日起，利用智能监管系统对医疗服务监管指标统计数据实行实时动态管理，为各级人力资源社会保障局（社会事务局，下同）和定点医疗机构提供分析决策依据，并与定点医疗机构费用结算挂钩，推动定点医疗机构规范管理，参保人合理有序就医。

（二）加强对定点医疗机构医疗保险日常管理。

1.建立分级监控警戒线。对定点医疗机构住院人次增长率超过监控警戒线（以职工医保和城乡医保住院人次增长率分别为10%作为监控警戒线。今后监控警戒线可根据基本医疗保险管理实际情况需要，结合监控警戒线变化状况，经基金监管部门联席会议讨论确定后进行调整）时，社会保险经办机构要将其纳入重点监测管理对象，适时组织开展专项检查。对就医频次每日3次及以上或个人门诊（含特定病种门诊）连续两日使用同种药品数量畸高累计金额超过2000元的，社会保险经办机构要将其纳入重点监控对象，跟踪分析其就医行为。

2.加强结算管理。对定点医疗机构发生冒名顶替、挂床住院、分解住院、虚假病历、挂名住院、叠床住院、轻病住院等违规行为的，社会保险经办机构可按协议规定，视其情节轻重，采取拒付违规费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施，加强对定点医疗机构结算管理。

（三）建立定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度。根据《关于建立基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度的指导意见》（粤社保函〔2012〕114号）的规定，建立全市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度，对医保医师医疗行为施行精准的精细化管理，切实减轻参保人医疗费用负担，切实控制医疗费用过快增长，确保医疗保险惠及参保人，确保基金安全。定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度由市社保局另行制订并组织实施。

（四）建立医保医师诚信体系。定点医疗机构医保医师应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保医师诚信义务，不得有下列行为（以下统称医保医师违规行为）：

1.编造医疗文书或医学证明；

2.不核实患者医保身份；

3.不经书面告知并征得参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；

4.将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；

5.将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；

6.以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券等物品；

7.开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；

8.将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；

9.将不符合特定病种门诊申报条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为特定病种并给予治疗，骗取医保基金；

10.不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；

11.故意分解处方、超量开药、重复开药；

12.超过规定时间修改病历；

13.其他造成医保基金损失的行为。

社会保险经办机构应建立不良执业记录“医保医师名单”登记管理和考核制度。

四、违反医疗保险管理规定的处理

（一）明确定点医疗机构违反医疗保险管理规定的情形。

1.符合下列情况之一的，即视为冒名顶替住院：

（1）利用他人社会保障卡办理住院手续的；

（2）医护人员参与构成冒名顶替住院行为的；

（3）其他由基金监管部门联席会议认定属于冒名顶替住院行为的。

2.符合下列情况之一的，即视为虚假病历：

（1）病程记录及医嘱与病情不符的；

（2）病程记录与护理记录为同一笔迹的；

（3）病历内容有伪造的；

（4）其他由基金监管部门联席会议认定属于虚假病历的行为。

3.符合下列情况之一的，即视为挂名住院：

（1）有入院记录，无病历的；

（2）有结算记录，无病历的；

（3）有病历记录，无实人住院的；

（4）有加床记录，无床无人的；

（5）其他由基金监管部门联席会议认定属于挂名住院的行为。

4.符合下列情况之一的，即视为分解住院：

（1）参保人患病在同一医院住院期间因转科治疗重新办理出入院手续的；

（2）参保人患病不符合出院标准，而让参保人转为自费，再重新转为医保结算的；

（3）定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的参保人重新办理出入院或假出入院的；

（4）参保人出院后，在10日之内非急诊又入同一医院住院的；

（5）其他由基金监管部门联席会议认定属于分解住院的行为。

5.符合下列情况之一的，即视为叠床住院：

（1）一床有多人床头卡；

（2）住院患者一览表显示一床多人的；

（3）病历记录一床多人的；

（4）一张床位同时多人使用；

（5）其他由基金监管部门联席会议认定属于叠床住院的行为。

6.符合下列情况之一的，即视为轻病住院：

（1）江门市城乡居民大病保险和职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）承保商业保险机构派驻在定点医疗机构的驻院医保代表（以下简称驻院医保代表）探访参保人超过3次不在医院（履行正式请假手续的除外），医院未按基本医疗保险规定履行管理责任的；

（2）住院期间只有检查费用，无药品和治疗费用的（造影剂、局部麻醉剂等检查用药除外）；

（3）达不到《广东省基本医疗保险诊疗常规》入院标准的；

（4）其他由基金监管部门联席会议认定属轻病住院的行为。

7.驻院医保代表探访参保人时发现其不在院治疗，且符合下列情况之一的，既视为挂床住院：

（1）住院期间仍在上班或上课的；

（2）同病房病友确认住院参保人已离院或不在住院治疗的；

（3）医务人员确认住院参保人已离院的；

（4）参保人住院期间，经检查病床无洗漱用品及其它生活用品的；

（5）病历中无出院医嘱记载的(正式请假的除外)；

（6）病历、病程记录等医疗文书未按照规定及时完成的；

（7）参保人请假天数超过其住院总天数四分之一；

（8）其他由基金监管部门联席会议认定属挂床住院的行为。

8.其他违规行为：

（1）医护人员推诿参保人或误导、诱导参保人入院，被投诉、举报或被媒体曝光，一经查实的；

（2）医护人员存在歪曲医疗保险政策，不及时解决问题，并把矛盾上交的；

（3）定点医疗机构因参保人住院费用超定额，而推诿参保人回社会保险经办机构零星报销被举报有效的；

（4）违反《广东省基本医疗保险诊疗常规》（达不到《广东省基本医疗保险诊疗常规》入院标准的除外）。

（二）定点医疗机构违反医疗保险管理规定的处理。定点医疗机构发生冒名顶替、虚假病历、挂名住院、分解住院、叠床住院、轻病住院、挂床住院和其他违规行为的，由社会保险经办机构在签订的定点医疗机构服务协议中明确基金扣除标准和办法；对定点医疗机构属于以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金的，社会保险经办机构应移送同级人力资源社会保障局，按《社会保险法》规定处理。

（三）定点医疗机构医务人员发生医保医师违规行为的处理。

对定点医疗机构医务人员发生医保医师违规行为等不良执业行为的，在经办机构追究违约责任的同时，违规行为发生地的县级市、区人力资源社会保障局要按照《社会保险法》等法律法规有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生职责范围的，应及时书面通知并移交同级卫生计生部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由县级市、区人力资源社会保障局移送同级公安机关。各级人力资源社会保障局、社保经办机构及其工作人员发现违法犯罪线索时，均应按规定向同级公安机关报案。

（四）定点医疗机构多次违反医疗保险管理规定的处理。定点医疗机构负责人为医保医师遵守医保管理规定的第一责任人，应加强执行医保政策规定的宣传和监督管理，定期检查医保医师医疗行为规范。对定点医疗机构医务人员累计发生6次或以上医保医师违规行为的，定点医疗机构负责人须向当地基金监管部门联席会议作公开说明。

（五）参保人违反医疗保险管理规定的处理。参保人有下列行为之一的，由社会保险经办机构核实提交属地人力资源社会保障局按《社会保险法》规定责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

1.冒用他人医保凭证（社会保障卡或城乡医保就医证明）看病购药造成医保统筹基金损失的；

2.将本人的医保凭证借给他人冒充住院使用的； 

3.通过伪造、涂改、损毁病历、处方、疾病诊断证明、医疗费用票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇；

4.参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；

5.违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；

6.变卖基本医疗保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目，套取基本医疗保险基金，谋取不正当利益的;

7.其他造成医保基金损失的行为。

五、加强社会举报监督

（一）建立举报投诉管理制度。由市人力资源社会保障局统一制作医疗保险举报投诉箱和实时结算温馨提示，配置各定点医疗机构，在明显公共场所指定位置设置。由指定驻院医保代表专人负责收集举报投诉情况，报送属地社会保险经办机构汇总处理。各级人力资源社会保障、社会保险经办机构应设立举报投诉电话，并向社会公布。

（二）建立骗保举报奖励制度。

1.设立举报奖励资金。由各级财政安排不少于50万的奖励资金，主要用于骗保举报奖励。

2.奖励标准。对举报人举报的案件，经核查属实的，按以下办法奖励：

（1）对可能造成社会保险基金损失，因举报人的举报被终止的，给予一次性奖励500元。

（2）按查实骗取金额的5%予以奖励，奖励金额不足500元的，按500元的标准给予，最高奖励标准不超过1万元。

骗保举报奖励专项资金管理办法由市人力资源社会保障局商市财政局、市社保局另行制定。

六、实施时间

本意见从2015年8月1日起执行，有效期三年。

江门市人力资源和社会保障局           江门市财政局

    

  江门市卫生和计划生育局

      2015年7月28日