2021年以来，市医保局紧紧围绕年初确定的工作目标和任务，以实干精神为引领，真抓实干、紧抓快干，统筹推进疫情防控和医疗保障各项重点工作，取得扎实成效。

　　一、扎实开展党史学习教育

　　认真落实党史学习教育要求，第一时间成立局党史学习教育领导小组及其办公室，印发《中共江门市医疗保障局党组关于开展党史学习教育的实施方案》《关于开展党史学习教育的具体工作安排》《江门市医疗保障局党史学习教育专题学习方案》《关于开展“我为群众办实事”实践活动的通知》等多份指导文件。持续深入学习习近平总书记在党的十九届六中全会、庆祝中国共产党成立100周年大会、党史学习教育动员大会等发表的重要讲话精神，领导班子成员带头自我学习、交流研讨、讲专题党课，以上率下，充分发挥带学促学作用。依托机关周五讲坛开展常态化集中学习培训，邀请市委宣讲团成员作专题辅导报告，并将党史学习教育作为2021年全市医保系统主题培训班的重要内容，以集中学习培训推动党史学习教育见行见效。组织开展青年干部“学党史 强信念 跟党走”读书沙龙等一系列主题党日活动，就近就便组织干部职工深入五邑红色遗迹开展革命传统教育，积极发动全体干部职工打卡“广东红”，寓学习于活动，使党组织活动“党味”浓、形式活、质效强。坚持党史学习与业务工作深度融合，围绕医保领域热点、难点问题，明确重点任务9项，将党史学习教育成果转化为为民服务的实际行动。

　　二、全力服务常态化疫情防控大局

　　严格按照省和江门市新冠肺炎防控工作要求，认真落实医保部门防控职责，全力做好疫情防控常态化医疗保障。一是及时做好确诊和疑似确诊病例救治费用结算，确保患者不因费用问题影响就医。截至2021年底，全市无新增新冠肺炎本地病例。根据省的要求，上缴新冠肺炎患者跨省异地就医资金22.55万元。二是严格落实“应检尽检”重点人员核酸检测医保费用结算工作，按要求将大规模人群核酸检测的省内参保人费用纳入医保基金支付。2021年全市共结算“应检尽检”重点人员1,735,253人次，医保基金支付8790.62万元；大规模人群核酸检测费用1,758,865人次，医保基金支付3146.01万元；上缴省内异地就医核酸检测资金173.11万元。三是分批上解医保基金5.24亿元，用于保障全市人民新冠病毒疫苗免费接种，全程做到了“钱等苗”，为迅速筑牢免疫屏障提供了有力支撑。

　　三、切实筑牢医保基金安全防线

　　深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，把加强基金监管、维护基金安全作为重要政治任务，以开展专项治理行动为抓手，堵漏洞、补短板、强监管，形成了基金监管高压态势，监管制度体系不断完善，监管能力水平持续提升，社会监督氛围日益浓厚。一是完善医保基金监管制度体系。建立医保、财政、公安、卫健、审计等多部门参与的医保基金监管联席会议制度，健全完善定点医药机构协议管理办法，引入第三方专业力量充实监管队伍，推动形成以行政监管为统领、协议监管为主体、社会监督为补充的“三位一体”的多元化综合监管体系，有力确保了基金安全、稳健、高效运行，坚决守好人民群众“救命钱”。二是抓好医保基金专项整治。严格按照上级医保部门关于医保基金监管存量问题“清零行动”安排部署，制定印发了《江门市医疗保障基金监管“清零行动”工作方案》，组织开展定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理，圆满完成了“清零行动”的各项既定目标任务。组织开展医保领域“三假”专项整治。聚焦“假病人“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，会同公安、卫生健康、市场监管、社保等部门，分类推进医保违法违规行为的专项治理。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。2021年全市共计检查定点医药机构1537家，查处违规医药机构239家，处理违规金额2861.69万元，其中基金本金2845.67万元、违约金16.02万元。全力配合医保领域违法违规行为专项治理交叉检查，严肃处理违法违规行为。三是广泛开展医保法治宣传。采取“线上+线下”“传统+新兴”“公媒+自媒”多种形式，广泛宣传和解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医疗保障法律法规，引导公众正确认知和主动参与医保基金监管工作。落实要情报告制度和基金监管重大案情曝光机制，强化警示震慑效应。

　　四、加快完善多层次医疗保障体系

　　深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及其《广东省深化医疗保障制度改革的实施方案》，立足江门实际谋划改革，不断推进和完善多层次医疗保障体系。一是稳步推进职工医保和城乡居民医保分类保障，牵头制定并提请市政府审议通过了《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》，于2021年7月1日正式落地实施。《实施方案》坚持以“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”为改革目标，全面规范了全市基本医疗保险制度框架、优化了筹资机制、完善了基金和就医服务管理。二是参照基本医疗保险分类保障改革要求，同步完善了大病保险制度，进一步明确由市政府统一委托市医保经办机构为全市参保人员集体投保，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。着手补齐重特大疾病保障短板，将门诊特定病种范围扩大到57个，覆盖了恶性肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病及儿童白血病等严重危害公众健康的常见病、多发病。三是持续推进做实医疗救助市级统筹，主持制定《江门市医疗救助经办业务管理规程》，全面实现医疗救助“六统一”的市级统筹管理模式，即统一救助对象范围、方式、待遇标准、经办服务、基金管理和信息系统。同时，进一步明确收入型救助对象待遇享受开始时间、支出型救助对象的救助范围以及二次救助政策，保持了医保扶贫主要政策的总体稳定。四是积极促进商业医疗保险发展，结合市委市政府推进医养结合发展工作部署，探索医疗保障与照护服务的融合发展，会同民政等部门指导推出了我市首款补充性商业医疗保险---邑康保。目前，全市职工医保和居民医保年度累计最高支付限额达到80万元、54万元，职工医保政策范围内报销比例在一级及以下定点医疗机构住院的支付比例经折算调整为93%、二级定点医疗机构为90%、三级定点医疗机构为83%、其他支付情形医疗机构为64%，居民医保保持不变。大病保险起付线降低至上年度城乡居民年人均可支配收入50%，政策范围内支付比例提高至不低于60%，并向困难群体倾斜。城乡居民医保门诊特定病种一级及以下定点医疗机构报销比例提高至不低于70%。医疗救助和二次医疗救助年度最高救助限额达到12万、3万元，救助比例达到70%以上。

　　五、持续深化医药重点领域改革

　　始终坚持把医保支付制度改革和医药服务供给侧结构性改革作为工作重中之重，加强研究谋划、统筹推进落实，持续提升医保管理效能。一是持续深化按病种分值付费改革。针对疫情带来的不利影响，及时报请市政府同意调整2020年度职工医保可分配资金总额。抽调专家对2020年度大病案例进行论证，并聘请第三方机构对复杂、疑难、危重病例进行疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组，顺利完成了2020年度按病种分值付费清算工作。组织开展全市医保支付方式改革新一轮评估，全面评估近三年来按病种分值付费改革改革工作成效。重新拟订并组织论证通过了《江门市基本医疗保险病种分值库（2021版）》。全市病种分值库达到8632个、诊治编码库10417个、日间手术21个、中医病种分值库31个、诊治方式库28个、周期性结算分值3个。与此同时，按照国家和省统一部署，集中全市系统力量推进完成了国临版2.0和医保版2.0编码的映射工作，为全市医保信息化和业务编码标准化奠定了坚实的基础。二是药品医用耗材集采成效显著。全面落实国家带量采购任务，平稳有序推进国家集采5批药品和1批医用耗材的落地采购工作。其中，第一批、第二批中选药品在采购周期内均超额完成采购任务并成功续约。截至2021年12月底，第一批续约、第二批续约、第三批、第四批的执行进度已分别达到252.47%、176.07%、213.65%、166.8%。第五批于2021年10月9日正式在江门落地，平均降幅 55%，最高降幅 98%，执行进度达82.92%。组织心脏支架、人工晶体、冠脉扩张球囊、超声刀等耗材参与省平台集中采购，至2021年底全市共有80家医疗机构参与其中，采购产品数1744个。三是完善医疗服务价格项目管理。第一时间组织公布并在全市非营利性医疗机构试行23个新增医疗服务价格项目和16个修订医疗服务价格项目。建立了全市统一的医疗服务价格动态管理系统，全面完成2018年至2020年全市公立医疗机构医药服务费用、医疗服务收入等财务数据的采集、初审和整理分析，并在此基础上拟定了全市医疗服务价格调整方案，为实现医疗服务价格合理有序调整做足了事前准备。

　　六、着力强化综合能力建设

　　一是加强医保信息化建设。顺利实现国家医保信息平台在江门上线运行，全市所有医保经办机构和定点医疗机构成功接入国家医保信息平台，全市日均医保结算业务量达3万人次，涉及医保结算金额约2500万元，医保报销金额约1600多万元。二是推动医保标准化建设。组织开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15 项医疗保障信息业务编码维护和贯标工作，实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”目标，各项编码维护率均超过上级要求的95%以上。三是优化医疗保障公共服务。开展定点零售药店供应国家医保谈判抗癌药试点，进一步提高群众获得国家谈判药品的可及性。全面清理取消市内转诊与医保待遇挂钩等一批影响医保待遇公平享有的制度规定。在异地就医住院费用全面实现直接结算的基础上，开通省内异地就医门诊医疗费用直接结算，并依托“粤医保”“粤省事”小程序以及医保电子凭证推动医保经办业务“指尖办”。四是加快医保经办机构建设。全力推动市医保中心本部及其蓬江、江海、新会分中心组建，调研谋划全市医保经办体系建设，着力补齐医保经办短板。